・火気使用工事届出書 消防本部・消防署関係書類 | 城陽市

別記様式第4号の2(第13条の2関係)

火気使用工事届出書

年 月 日 城陽市長 様

住所 届出者 氏名 電話

危険物製造所等において、軽微な変更等届出書の提出を要しない火気使用工事を行いま すので届出いたします。

設 置 者

住 所

氏 名

設 置 場 所 城陽市 施 設 の 名 称

製 造 所 等 の 別

貯蔵所又は 取扱所 の 区 分 設置許可年月日及び番

号

年 月 日 城陽市指令消第 号

工 事 の 場 所 、 工 事 の 内 容 及 び 火 気 使 用 器 具 等

火災 予防上 の措 置

工 事 の 期 間

年 月 日 か ら 年 月 日 ま で

その 他必要 な事 項

＊受 付 欄 ＊経 過 欄

備考

＊ 欄は記入しないこと。